Dolor e infradiagnóstico. Rehabilitación vs fisioterapia

Hoy me he encontrado con un estudio que pone en entredicho la rehabilitación derivada de la medicina física (que no fisioterapia) que se da en hospitales y clínicas, y el infratratamiento que se da en los casos de dolor crónico y dolor musculoesquelético derivado de correlaciones por imagen que a menudo son bastante pobres. Lo mismo sucede con el empleo de estrategias farmacológicas en alteraciones funcionales que se solucionan (tachán!) devolviendo a la normalidad dicha función afectada a través del trabajo neuromuscular, y no con polimedicación que anestesie el dolor dejando sin tratar la causa del problema, como habitualmente sucede. Pero la sanidad es ante todo un negocio basado en la venta de fármacos y pruebas diagnósticas, y muchas cosas que se venden bajo la apariencia de medicina son otra cosa muy distinta: negocio. Ciencia, cuando se indaga un poco en la literatura científica, poca. La farmacología no ha dado los resultados prometidos desde hace décadas, y no puede seguir siendo un monopolio ante el que la gente no puede decidir. Especialmente en todo lo relativo al dolor y a la función, donde los avances en neurociencias nos ponen en una dirección muy distinta a la medicalización convencional. Usted paga la sanidad de su bolsillo, usted debería tener derecho a decidir como tratarse, y por desgracia es más sencillo conseguir una cirugía que un fisioterapeuta.

El tema es aún peor en pacientes neurológicos, los cuales gracias a que existen asociaciones de afectados comparten información sobre cómo tratarse adecuadamente con fisioterapia, que a menudo, tienen que pagarse de sus bolsillos (los que pueden, claro, el resto…). Esto sucede en niños con parálisis cerebral infantil, pacientes con ictus, pacientes con lesión medular y otros casos de la fisioterapia que no se ve y no se valora, hasta que no te toca en primera persona. Cuando te toca algo de esto de cerca, la visión de la sanidad, y de la fisioterapia particularmente, cambia mucho.

Al hilo de la noticia que quiero exponer, cuando uno va al médico por una de las siguientes condiciones, a menudo sale del mismo con un infradiagnóstico y un pseudotratamiento en total discrepancia con la evidencia científica:

Dolor de espalda
Dolor de cuello
Tendinitis, incluídas epicondilitis, “tendinitis de cadera” (literal)
Disfunciones en el manguito de los rotadores
Diagnósticos neurológicos que cursan con alteraciones funcionales
Y un etc larguísimo…

Sobrediagnóstico

La palabra diagnóstico conlleva intrínsecamete una falsa connotación de determinismo y objetividad, especialmente entre nuestros pacientes que no entienden de que va esto. Falazmente se le ha enseñado tanto a los médicos, como a la sociedad, que el puñado de categorías diagnósticas médicas recoge de forma sistemática las alteraciones musculoesqueléticas de las personas. Bufff…

Aunque las pruebas de imagen se han convertido intrínsecamente en diagnósticas por condicionamiento pauloviano, la realidad es que en un porcentaje ingente de los casos expuestos y otros similares son asociaciones que pueden corresponde rcon la clínica, o no. Es más, el uso de pruebas de imagen habitualmente conduce a lo contrario: errores diagnósticos colosales. Las pruebas de imagen no son más que fotografías de la estructura de algún tejido, pero el estado de la estructura no tiene una relación directa con el dolor o la disfunción. Todos tenemos alteraciones estructurales en las articulaciones, y si nos hacemos pruebas de imagen, habitualmente “algo” saldrá. Pero esto no implica que ese “algo” cause problema alguno; probablemente lleve ahí años. Dicho de otro modo, hay gente con todo tipo de anomalias estructurales (cartílago desgastado, artrosis, etc) que en su vida tendrán ningún tipo de problema. Y hay gente radiográficamente estupenda con dolor y una pobre función articular y neuromuscular. Es uno de los grandes problemas con los que nos encontramos hoy en la medicina: el sobrediagnóstico. Se están patologizando señales que aparecen en imágenes que no suponen ni supondrán ningún problema para la persona. Y por otro lado tenemos la medicalización de la salud: catalogación de signos (en este caso radiográficos, pero es lo mismo que sucede con el colesterol como “marcador” cardiovascular) de acuerdo a textos médicos totalmente arbitrarios, dirigidos hacie los intereses de la industria farmacéutica y biotecnológica.

Gran parte de mi esfuerzo con mis pacientes lo dedico a asegurarme que comprenden este punto. Estructuralmente yo no arreglo columnas ni rodillas, pero probablemente puedo hacer que el funcionamiento sea el adecuado y se marchen sin dolor y con una mejor función a nivel de control motor, equilibrio agonista antagonista, fuerza, estabilidad, etc. Por todo lo expuesto, sería conveniente usar la palabra valoración y no diagnóstico, porque esta última manda un mensaje de un determinismo falaz al paciente y al propio médico, al que se le da una falsa seguridad diagnóstica de manual, muy alejada de la realidad clínica. Para que se acabe de entender: un coche puede tener en una prueba de imagen la chapa abollada y funcionar a la perfección. Y hay coches con la chapa perfecta que no funcionan adecuadamente. La estructura no determina la función, ni el dolor, ni el estado articular, y no debería ser una etiqueta diagnóstica, porque esto confunde al paciente, especialmente si no se le da otra opción o acceso a otro profesional que lo valore desde fuera de la medicina. Por otro lado, dolor y nocicepción son conceptos distintos: el dolor no es proporcional al estado biológico del tejido, mucho menos a una correlación por imagen.

Por lo tanto una prueba de imagen es únicamente una pequeña fotografía a baja resolución de los tejidos fuera de contexto, no define el estado de salud general de la articulación al margen de que tenga o no algún detalle estructural que no sea óptimo. No son algo objetivo, ni más científico, ni mejor necesariamente. Las pruebas de imagen a menudo son utilizadas como tapadera de una falta de conocimiento kinesiológico y fisiológico del sistema musculoesquelético.

Infradiagnóstico

Mientras se sobrediagnostican correlaciones estructurales que no suponen ser la causa del dolor, la disfunción real detrás del dolor, a menudo neuromuscular (alteraciones en el patrón agonista antagonista, alteraciones del ROM, acortamientos de musculatura tónica antigravitatoria, atrapamientos mecánicos, pobre control motor del movimiento articular, etc) se queda sin evaluar porque se le está negando a la gente que paga de su bolsillo la sanidad el derecho a que le evalúe y trate un sanitario cualificado. Ir a preguntar este tipo de problemas al médico de familia, e incluso a médicos especialistas, supone medicalizar el diagnóstico y recibir generalmente tratamientos relativos a la aplicación de algún tipo de fármaco sin alternativa. Esto a menudo añadido a una dolorosa pérdida de tiempo entre visitas para acabar recibiendo habitualmente la prescripción de antiinflamatorios y reposo, y si no mejora infiltramos o al quirófano. Podría poner muchos ejemplos de diagnósticos médicos erróneos habituales, con su correspondiente prueba diagnóstica errónea, y el consiguiente tratamiento erróneo. La cantidad de veces en las que la medicina actúa en contra de una evidencia científica aplastante es impresionante.

Las hernias no son causa de dolor de espalda en un amplio porcentaje de casos atribuidos (hasta el punto de que el 40% de la población “normal” tiene hernias y NO le duele nada, ni sabe que tiene hernias). Pues por correlación en cuanto a la deducción, y por categorialidad en cuanto al diagnóstico, todo se centra en “hernia”, y a tirar dinero público en radiografías, resonancias, antiinflamatorios, gabapentina y si es necesario cirugía, aunque esta deje la espalda con déficit de control motor y debilitada para un futuro. Quién se beneficia y a dónde va a parar ese dinero gastado en pruebas, instrumental quirúrgico, especialistas, fármacos…? Pues eso.
Si ya manejamos porcentajes altísimos de diagnósticos erróneos, aún hay más: resulta que el 40% de los pacientes que acaban yendo a cirugía no mejora. Es decir, la cirugía es estadísticamente casi como jugársela a cara o cruz. Así que hay gente con dolor de espalda que no tiene nada que ver con una hernia, que la han metido como un cordero a una cirugía mal indicada que por supuesto no funciona, para una lesión que ni siquiera es la causa de su dolor. Y eso suponiendo que la cirugía salga bien, no hablemos de los riesgos intrínsecos de la cirugía. Noticia publicada en El Mundo: Los médicos son demasiado optimistas sobre la cirugía lumbar. Quién se beneficia y a dónde va a parar esos miles y miles de euros que cuesta cada paciente desde el infradiagnóstico, los fármacos inefectivos, las pruebas erróneas y la cirugía? Pues eso.
El “diagnóstico” de estenosis espinal tampoco es causa necesaria del dolor de espalda (el 70% de personas asíntomaticas a partir de 55 años tienen algún grado de estenosis espinal, sin dolor alguno.) Pues otro diagnóstico aberrante por no entender la diferencia entre correlación y causalidad (cum hoc ergo propter hoc): “tiene usted una estenosis espinal”. Otra vez: resonancias, antiinflamatorios/gabapentina y si es necesario, a jugar con meterse en otra cirugía. Quien se beneficia y a donde van a parar todos esos miles de euros por paciente otra vez? Pues eso.
Tampoco el “diagnóstico” de discopatía degenerativa es causa necesaria del dolor de espalda (el 26% de los niños tiene cambios degenerativos (niños!) y no tienen dolor de espalda. Y el 38% tiene cambios degenerativos y tiene dolor de espalda. Vamos, que teniendo cambios degenerativos puedes tener dolor de espalda o no lejos de una correlación causal. Y de los niños sin cambios degenerativos, muchos tienen dolor de espalda (por otras causas) y muchos no. Pues otro “diagnóstico”: discopatía degenerativa, y médicos, pruebas de imagen, fármacos, etc. Quien se beneficia de ese dinero? Pues eso.
Ni siquiera el famoso “pinzamiento nervioso” se correlaciona como relación causal con el dolor, y parece que además de un atrapamiento mecánico, debe darse un proceso inflamatorio para que exista un dolor de causa nerviosa. Pues diagnóstico correlacional y reduccionismo categorial al canto: “pinzamiento” y a tirar dinero público en radiografías, resonancias, antiinflamatorios/gabapentina y si es necesario cirugía. Quien se beneficia de ese dinero? Pues eso.
Ni la anormalidad X que salga en una radiografía o resonancia es necesariamente la causa del dolor de espalda (todas las personas, sanas o con dolor, van a tener algún detallito anatómico a lo que achacar erróneamente un dolor o pérdida de función). Pues nada, a tirar dinero diariamente en pruebas absurdas.
La mayoría de “tendinitis” no son procesos inflamatorios, sino neovasculares con rarefacción de la trama proteica, cambio colágeno y fracaso en la respuesta de cicatrización. Marchando otra de Aines, o infiltraciones en la zona que por supuesto la ciencia muestra que no funcionan.
Muchas tendinitis diagnosticadas como tal ni siquiera son procesos que afecten al tendón: a menudo las epicondilitis médicamente diagnosticadas no son más que atrapamientos mecánicos neurales del nervio radial, o epicondilalgias del vientre muscular de los extensores de muñeca que el médico no sabe diagnosticar y que de nuevo, no salen en una prueba de imagen. Y es que, tanto médicos como pacientes asocian erróneamente que más tecnológico = más moderno = más preciso = mejor. Y no señores, no es así, el conocimiento clínico y biomecánico aporta muchísima más precisión que una máquina que en realidad solo sirve para echar fotos.
Como las tendinitis no suelen ser procesos inflamatorios, el tratamiento con antiinflamatorios universalmente prescrito por médicos es una tomadura de pelo para el paciente, y un fracaso en tantos y tantos casos que se cronifican por un diagnóstico ignorante. Son incontables las “epicondilitis” arrastradas durante meses y años que he quitado en una sola sesión, porque no eran ninguna epicondilitis!
Lo mismo con las fascitis plantares. Pocas habilidades clínicas = tratamiento ridículo con hielo y Aines.
Los signos de impingement de manguito de los rotadores: hay estudios que muestran que el fortalecimiento del manguito de los rotadores funciona mejor que la cirugía. Pero no interesa saber nada de eso: mejor preparar quirófanos, fármacos, pruebas diagnósticas…
Y no voy a hablar de diagnósticos ignorantes hasta el extremo como: le duele la espalda porque tiene usted hiperlordosis, tiene usted una rectificación cervical, etc etc. Radiografia y algún comentario simplón del estilo “siéntese recto”.
Y podría hablar y hablar, de dolor de rodilla y de correlaciones radiográficas, y de tanto diagnóstico erróneo sistemáticamente aplicado. Lo haré con cada uno de los puntos y articulaciones mencionadas en profundidad en el futuro. Por defecto, se usan los tratamientos más caros, menos efectivos y con más efectos secundarios de los disponibles, sin darle alternativa al paciente que es quien lo paga. Alguien está ganando mucho dinero con esto.

Lo que nos cuenta la medicina convencional sobre estos temas, aunque lo quieran camuflar como ciencia, no son más que protocolos instaurados en sanidad para favorecer la venta de equipamiento biotecnológico, fármacos, prótesis, etc. Con esto de la era científica, se está vendiendo la falsa impresión de que mientras más maquinaria de aspecto tecnológico y más pastillas de colores, más eficaz es el tratamiento. Ninguna imagen sustituirá jamás el conocimiento anatómico, clínico, fisiológico, funcional, palpatorio, cinesiológico o saber evaluar los déficits de control motor, y ninguna pastilla reentrena el sistema neuromuscular o devuelve un control motor adecuado a un sistema articular desequilibrado.

La realidad es que muchos de estos problemas que intencionalmente son medicalizados independientemente del diagnóstico estructural clásico que se le quiera poner, evolucionan favorablemente devolviendo a la normalidad la función (trabajando la estabilidad, control motor, rango articular etc). Por ejemplo sabemos que las alteraciones medidas mediante EMG en una lumbalgia se relacionan mejor que las pruebas de imagen rutinarias. Lo mismo sucede con diversos tests de fuerza, por ejemplo en el cuádriceps en condropatía rotuliana, o sensibilidad propioceptiva y riesgo de lesión de LCA, o tests de resistencia/fatiga en la musculatura lumbopélvica, e incluso las correlaciones psicogénicas en problemas articulares de rodilla o en dolor crónico están diagnósticamente por encima de la correlación radiologica convencional (desgaste del cartílago, etc). Y sin embargo se ignoran sistemáticamente, o no se quieren ver, o más bien se desconocen, puesto que los apuntes universitarios de medicina raramente son basados en evidencia científica, y mucho menos atienden a un concepto clínico amplio que no sean estudios farmacológicos, biotecnológicos y quirúrgicos.

Bueno, hoy ha llegado el día en que alguien ha tirado de la manta. Se puede leer de nuevo en El Mundo

Un estudio estima un gasto millonario en tratamientos para el dolor sin base científica

El uso de terapias ineficaces expone a los pacientes a riesgos y frustaciones
El ejercicio y la movilización manual, los únicos tratamientos con eficacia
Los ultrasonidos, la estimulación eléctrica o la onda corta no funcionan

Algo que muchos fisioterapeutas (y muchos de los pacientes que han tenido ocasión de comparar uno y otro) sabemos por empirismo, y que hemos comprobado día a día: gran parte de los probemas musculoesquléticos solo se tratan adecuadamente normalizando la disfunción biomecánica que lo produce, con movimiento, terapias manuales, ejercicio físico funcional convenientemente prescrito y otras actuaciones que impliquen una normalización neuromuscular. Una pastilla, jamás, puede suplir un problema biomecánico, un pobre control motor neuromuscular, una pobre estabilidad lumbar, un acortamiento en la musculatura tónica antigravitatoria, o una descompensación agonista/antagonista. Las máquinas de calor y electricidad, usadas de la forma en que se usan en muchas clínicas y hospitales (que parecen peluquerías con 20 pacientes a la vez yendo de máquina en máquina) tampoco corrigen estas alteraciones biomecánicas y funcionales. Y así, se oye lo que se oye: médicos hablando de “fracaso de tratamiento conservador”, y pacientes hablando de “me hicieron la rehabilitación y no me ha funcionado”. Ahora vaya a un fisioterapeuta privado, que le le traten adecuadamente, y me cuenta. Eso no es fisioterapia, no lo llamen así. La realidad clínica es que los fisioterapeutas a menudo no pueden tratar adecuadamente a los pacientes porque no hay suficientes, usualmente ni de lejos, para un hospital entero donde, por supuesto, hay cientos de médicos en nómina y almacenes enteros llenos de pastillas que no van a venderse solas. El problema de todo esto es que la sanidad pública, eufemismo para nombrar un sistema de compraventa de fármacos y material biomédico, no parece querer dar las suficientes competencias a los fisioterapeutas para que hagan un trabajo (terapia física con sus manos) que suponga precisamente un problema: vender menos pruebas diagnósticas, menos pastillas, menos cirugías, y menos médicos monopolizando la industria de la salud. El mismo problema ocurre en perjuicio de otros profesionales y patologías abusivamente medicalizadas como la psicología vs el tratamiento farmacológico de la industria psiquiátrica impuesto por sanidad. Usted paga la sanidad de su bolsillo, con sus impuestos, y usted debería poder elegir en lugar de que le impongan farmacologizar su problema con pastillas y más pastillas.

El dolor de espalda es la consulta más frecuente en los centros de salud tras los resfriados, y siendo la consulta más frecuente tras aquéllos, cómo es posible que no exista en los centros de salud personal cualificado para diagnosticarlas y tratarlas adecuadamente? Sólo el dolor de espalda ocupa un gasto del 2% del PIB, así que hablamos de miles de millones de euros malgastados en pruebas diagósticas pobremente indicadas, pastillas, bajas laborales, tiempos de espera, prótesis, cirugías… Todo esto supone un pseudotratamiento para el paciente, al que solo se le realiza un diagnóstico sesgado, y sólo se le ofrece un tratamiento que implique venderle tecnología biomédica, pastillas y pruebas diagnósticas. Supone un mayor gasto para nuestra economía que pagamos con nuestros impuestos y que se deriva falazmente, en nombre de la ciencia, hacia la industria privada de venta de fármacos y material biomédico. Supone aumentar el abuso de las pruebas diagnósticas de imagen mientras hay listas de espera interminables para casos que realmente las necesitan. Profesionalmente, los médicos deben estar para otras cosas que entienden mejor y para las cuales han recibido formación adecuada. No se puede valorar por qué duele un cuello sin entender la biomecánica funcional del mismo.

El día que los fisios trabajemos con los médicos, poniendo conocimiento en común, los pacientes ganaréis mucho. El problema es que sanitarios como psicólogos, fisioterapeutas o nutricionistas haríamos caer la venta de fármacos, de material biotecnológico y del gasto médico. Y eso supondría que los inversores de la industria biomédica vean bajar sus retornos, que las farmacéuticas bajen en bolsa, que los inversores se vayan a otros negocios donde existan mayores expectativas de ventas, que los políticos dejen de recibir maletines… ni os imagináis hasta dónde llega esto.